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FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE SINIESTRO AUTOMOTORES

La información que declaro a continuación es verdadera, auténtica, fidedigna y reviste calidad de Declaración Jurada:

1. DATOS DEL VEHÍCULO Y CONDUCTOR

▼ 1. DATOS DEL VEHÍCULO Y CONDUCTOR

* Placa vehículo asegurado:

* Nombre del Conductor:

* Edad:

* Celular:

* CI:

* Email:

* Licencia: Si No

Email Intermediario:

Conductor es el asegurado: Si No

▼ 2. CIRCUNSTANCIAS DEL HECHO

▲ 3. RESPONSABILIDAD CIVIL - DAÑOS A BIENES (OTROS VEHÍCULOS, ORNATO PÚBLICO O INMUEBLES)

A consecuencia del siniestro se afectaron otros bienes: Si No

▲ 4. RESPONSABILIDAD CIVIL - DAÑOS A PERSONAS

A consecuencia del siniestro existen daños a personas: Si No

FIRMA DEL DECLARANTE

Dibuja tu firma (mantenga presionado el botón izq. del mouse mientras dibujas) Dibuja aqui tu firma

* Aclaración de Firma:

NOTA: Según sea necesario la Compañía tomará contacto con usted para requerir mayor información y/o documentación.