FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE SINIESTRO AUTOMOTORES
La información que declaro a continuación es verdadera, auténtica, fidedigna y reviste calidad de Declaración Jurada:
1. DATOS DEL VEHÍCULO Y CONDUCTOR
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1. DATOS DEL VEHÍCULO Y CONDUCTOR
*
Placa vehículo asegurado:
*
Nombre del Conductor:
*
Edad:
*
Celular:
*
CI:
*
Email:
*
Licencia:
Si
No
Email Intermediario:
Conductor es el asegurado:
Si
No
Relación del Conductor con el Asegurado:
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2. CIRCUNSTANCIAS DEL HECHO
*
Ciudad:
-
Cochabamba
La Paz
Santa Cruz
Sucre
Tarija
Oruro
Potosí
Beni
Pando
*
Lugar del hecho:
*
Autoridad que intervino:
*
¿Se tomo Alcoholemia?
Si
No
*
Fecha accidente:
*
Descripción del hecho y daños:
▲
3. RESPONSABILIDAD CIVIL - DAÑOS A BIENES (OTROS VEHÍCULOS, ORNATO PÚBLICO O INMUEBLES)
A consecuencia del siniestro se afectaron otros bienes:
Si
No
Complete los siguientes datos:
Nombre del conductor o propietario:
Celular:
Descripción de daños:
▲
4. RESPONSABILIDAD CIVIL - DAÑOS A PERSONAS
A consecuencia del siniestro existen daños a personas:
Si
No
Relación con el Conductor:
Pasajero
Peatón
Ocupante de otro vehículo
Daños / Lesiones:
FIRMA DEL DECLARANTE
Dibuja tu firma
(mantenga presionado el botón izq. del mouse mientras dibujas)
Dibuja aqui tu firma
Borrar Firma
*
Aclaración de Firma:
NOTA: Según sea necesario la Compañía tomará contacto con usted para requerir mayor información y/o documentación.
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